Другий етап – Польова тактична допомога (синоніми, які використовуються в різних джерелах — „жовта зона”, „зона укриття”, „надання допомоги на полі бою”, „надання допомоги у військово-польових умовах”).

На цьому етапі ви і потерпілий не перебуваєте в зоні обстрілу, тому ви можете надати допомогу якнайкраще. Проте тактична ситуація може змінитися і ви знову можете опинитися під обстрілом. При наданні медичної допомоги у військово-польових умовах медичне обладнання та матеріали часто обмежені тими, які були принесені на поле бою бійцем-рятувальником або окремими солдатами.

• Якщо пораненого внаслідок вибуху або з проникаючою травмою знайдено без пульсу, дихання або без інших ознак життя – НЕ ЗАСТОСОВУЙТЕ СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВУ РЕАНІМАЦІЮ (СЛР).

• Постраждалі з порушеним психічним станом повинні бути негайно роззброєні.

• Зверніть увагу на руки пораненого – переконайтеся, що він не тримає гранати чи інші небезпечні речі.

• Після того, як ви виявили пораненого, повідомте про ситуацію командира підрозділу за першої ж нагоди. У випадку необхідності та наявності можливості викличте медика підрозділу. Після надання допомоги, повідомте командира про наявність або відсутність значних змін у стані пораненого.

1. Перевірте пораненого на наявність притомності та рівня свідомості.

Визначення притомності.

(1) Після того, як ви наблизились до пораненого, запитайте гучним, але спокійним голосом: «З тобою все гаразд?». Легенько струсніть та похлопайте пораненого по плечу.

(2) Якщо поранений притомний, запитайте у нього, в якому місці він відчуває біль або інші незвичні відчуття. Це допоможе виявити рівень свідомості постраждалого та надасть вам інформацію, яку можна буде використати під час надання йому допомоги.

(3) Для виявлення рівня свідомості поставте пораненому питання, які вимагають більш розгорнутих відповідей, ніж «так» або «ні». Приклади таких питань: «Як тебе звати?», «Яке сьогодні число?» та «Де ми знаходимось?».

(4) Якщо поранений не відповідає, перевірте його реакцію у відповідь на біль, для чого енергійно потріть грудну кістку (грудину) кісточками ваших пальців або міцно стисніть м’яз у складці між великим та вказівним пальцем пораненого.

Визначення рівня свідомості.

Визначте рівень свідомості пораненого, використовуючи шкалу AVPU. Зміни в оцінці свідомості пораненого за шкалою AVPU можуть свідчити про зміни стану його здоров’я, особливо якщо постраждалий отримав поранення голови. Перевіряйте в подальшому рівень свідомості пораненого приблизно кожні 15 хвилин, відмічаючи її відповідною буквою, де:

A (alert = притомний) – поранений боєздатний, знаходиться в ясній свідомості, знає хто він є, дату, де він, тощо.

V (verbal = словесний, вербальний) – поранений не усвідомлює того, що відбувається, але все-таки відповідає на вербальні (голосові) команди.

Р (pain = біль) – поранений реагує на біль, але не на словесні накази.

U (unresponsive = непритомний) – поранений непритомний, не реагує на накази та біль.

ПРИМІТКА: Поранений, який кричить на вас, розповідає вам про те, що сталося або виконує схожі дії, знаходиться при ясному розумі.

ПРИМІТКА: Якщо поранений знаходиться при ясному розумі або реагує на голосові команди, не перевіряйте його реакцією на біль.

2. Оцініть стан пораненого застосовуючи правило C-A-B-C (Критична кровотеча – Дихальні шляхи – Дихання – Циркуляція) і надавайте пораненому необхідну допомогу.  

Поверніть пораненого на спину, якщо він лежить на животі. Після того, як ви поклали постраждалого на спину, ви можете дати оцінку пошкодженням та надати допомогу. Якщо ви його перевертаєте, звертайте увагу на будь-які поранення, які можуть бути у нього, особливо в області грудної клітки, якщо він лежить на животі. Техніка повороту описана у Лекції 8.

3. Огляньте пораненого на наявність незупинених та таких, що знову відкрились, небезпечних для життя сильних кровотеч. (C-a-b-c)

Спробуйте зупинити сильну кровотечу з ран кінцівок за допомогою ізраїльського компресійного бандажу з аптечки IFAK постраждалого, безпосередньо перетискаючи місця поранення; підйому кінцівок вгору; тампонування ран кровоспинними бинтами Combat Gauze (Celox Gauze, QuikClot) або інших засобів. Якщо ці засоби не зупиняють кровотечу з кінцівок, де анатомічно можливе застосування джгута або ви маєте справу з ушкодженою великою артерією, або стан постаждалого вимагає іншої невідкладної допомоги, або є інші поранені, які також потребують невідкладної допомоги – швидко накладіть джгут (CAT турнікет) прямо на шкіру пацієнта на 5-10 см вище рани і затягніть його  (гумовий джгут на шкіру не накладається!)

Кровоспинні бинти Combat Gauze або інші гемостатичні засоби (засоби, що зупиняють кровотечу) та здавлювання можуть бути використані для зупинення кровотечі з рани, на яку неможливо накласти джгут, наприклад, кровотеча із пахвової ямки, області паху або шиї. При використанні Combat Gauze необхідно надавати прямий тиск на рану протягом не менше 3 хвилин.

4. Проведіть необхідні заходи для відновлення прохідності дихальних шляхів. (c-A-b-c)

Якщо поранений знаходиться при ясному розумі, розмовляє, та у нього не спостерігається розладу дихання, вплив на його дихальні шляхи не потребується. Проте, продовжуйте спостерігати за диханням постраждалого, оскільки його стан може погіршитись. Якщо поранений несвідомий або має труднощі з диханням, виконайте процедури, вказані нижче.

(1) Виконати прийом «нахил голови назад — підйом підборіддя» або потрійний прийом (закинути голову, висунути нижню щелепу і відкрити рот). (малюнок 3-1) М’язи язика пораненого, який перебуває у несвідомому стані можуть розслаблятися, приводячи до того, що його язик заблокує дихальні шляхи, оскільки западе всередину та перекриє просвіт трахеї (дихального горла). Використання прийому «нахил голови — підйом підборіддя» або «потрійного прийому» для того, щоб підняти язик із просвіту трахеї, що може призвести до відновлення самостійного дихання пораненого.

(2) Перевірте дихання постраждалого, використовуючи методику «дивіться-слухайте-відчувайте» (малюнок 4-1). Прикладіть вухо до роту та носу постраждалого, таким чином, щоб ваше обличчя було направлене на його грудину, та одночасно підтримуючи голову постраждалого, використовуючи прийом «нахил голови — підйом підборіддя». Дивіться, як підіймається та опускається грудна клітка та живіт пораненого. Слухайте звуки його дихання. Відчувайте його дихання на вашому обличчі.

Малюнок 4-1. Перевірка дихання постраждалого з використанням прийому «нахил голови — підйом підборіддя».

(3) Зробіть штучне дихання, якщо необхідно. Штучне дихання виконується виходячи із розрахунку один штучний видих кожні п’ять секунд (не забувайте затискати ніс для запобігання втрати повітря), якщо поранений не дихає. Див. Розділ СЛР. Перевірте пульс сонної артерії постраждалого після виконання 12 видихів. Якщо поранений не дихає самостійно і пульс не спостерігається, займіться іншим постраждалим. Якщо поранений не дихає самостійно, але у нього є пульс, продовжуйте робити штучне дихання. Для цього бажано використовувати спеціальну маску із клапаном для штучного дихання. Якщо у вас є мішок Амбу скористайтеся ним для вентиляції легень. Див. Лекцію 8.

(4) вставте носоглотковий повітропровід, якщо необхідно.

— Якщо поранений непритомний і дихає самостійно, вставте носоглотковий повітропровід (назофарингеальну трубку).

— Якщо притомний або непритомний поранений з обструкцією або з загрозою обструкції дихальних шляхів (робить менше 2 вдихів кожні 15 секунд) — вставте носоглотковий повітропровід (назофарингеальну трубку). Нормальне дихання у непритомного пораненого може порушитися досить швидко, тому, за наявності можливості, також вставте носоглотковий повітропровід такому пораненому.

(5) Дозвольте потерпілому у свідомості зайняти таке положення, при якому найкращим чином будуть захищені дихальні шляхи, у тому числі положення сидячи.

(6) Непритомного пораненого, у якого ви не виявили додаткових пошкоджень, переведіть у стабільне положення на боці, як показано на малюнку 4-2. Це дозволить крові, що накопичилася, слизовим виділенням, блювотінню витікати через рот постраждалого, а не блокувати його дихання.

Малюнок 4-2. Непритомний поранений, якого переведено у стабільне положення на боці.

(7) Якщо вишеописані заходи невдалі і якщо ви цьому навчені — виконайте конікотомію. Див. Конікотомія.

5. Обробіть будь-які відкриті ушкодження грудної клітини. (c-a-B-c)

Огляньте пораненого на предмет проникаючих поранень грудної клітки. Такі поранення називають відкритими ранами грудної клітки або «всмоктуючими» ранами грудної клітки. Якщо не зайнятися їх лікуванням, ці рани можуть призвести до того, що повітря потрапить в грудну порожнину та викличе колапс (спадання) легені.

(1) Оголіть груди та перевірте чи відповідає кількість підйомів грудної клітки її опаданню. Приберіть мінімальну кількість одежі, необхідну для оголення рани та її лікування. Максимально захистіть постраждалого від впливу навколишнього середовища (спека та холод).

(2) Огляньте грудну клітку на предмет поранень. Перевірте наявність вхідних та вихідних ран.

(3) Всі відкриті та / або присмоктуючі повітря рани грудей слід негайно герметизувати спеціальною наклейкою з клапаном. Якщо наклейка з клапаном відсутня, використовуйте спеціальну наклейку без клапана. Якщо наклейки відсутні покладіть шматок повітронепроникної тканини на рану (тканина повинна на 5 см виходити за межі поранення), коли поранений видихне, та приклейте всі сторони повітронепроникної тканини.

(4) Слідкуйте за потерпілим на предмет розвитку напруженого пневмотораксу. Якщо у потерпілого наростає гіпоксія, прогресує порушення дихання, або розвивається гіпотензія і напружений пневмоторакс, слід виконати декомпресію плевральної порожнини. Для цього підняти або повністю видалити наклейку, якщо це не допомогло – ввести декомпресійну голку на стороні поранення в 2-му межребер’ї по серединноключичній лінії за допомогою голки або катетера 14G довжиною не менше 8 см. Переконайтеся, що точка вколювання голки знаходиться латеральніше серединноключичної лінії, і голка не спрямована в бік серця.

Прийнятна альтернативна точка введення голки — 4-е або 5-е міжребер’я по передній пахвовій (підмишечній) лінії.

(5) Після того, як ви надали допомогу постраждалому з відкритими пораненнями грудей, дозвольте пораненому сісти, якщо він в змозі це зробити. Якщо постраждалий не може сісти, покладіть його у відновне (безпечне) положення на боці, постраждалою (пораненою) стороною донизу (якщо характер поранення це дозволяє). Вага тіла спрацює в якості «шини» для постраждалої сторони.

(6) Постраждалим з середньоважкою/важкою ЧМТ за можливості необхідно проводити інгаляцію кисню для підтримки рівня сатурації > 90%.

6. Перевірте стан кровоспинного джгута, якщо він застосовувався. (c-a-b-C)

Якщо на етапі надання медичної допомоги в умовах обстрілу ви накладали пораненому джгут для зупинки кровотечі з ран кінцівок, перевірте кровотечу. Для цього:

(1) Звільніть рану від одягу і визначте, чи дійсно потрібен джгут.

(2) Якщо джгут необхідний, накладіть другий джгут прямо на шкіру пацієнта на 5-10 см вище рани і затягніть його. Після того, як був накладений джгут, зніміть попередньо накладений джгут, який ви наклали поверх форми пораненого солдата.

(3) Якщо час і тактична обстановка дозволяють, перевірте пульс дистальніше (далі) від рани. Якщо пульс все ще присутній, розгляньте можливість дотягування джгута або використання другого джгута, накладеного поруч і трохи проксимальніше (вище) першого для припинення кровотоку в кінцівці.

(4) Огляньте і чітко позначте на джгуті або незакритих одягом частинах тіла пораненого час його накладення. Використовуйте незмивний маркер.

(5) Якщо накладення джгута не потрібно, використовуйте тиснучу пов’язку, прямий тиск на рану, підняття кінцівки, та / або гемостатичний засіб, такий як кровоспинний бинт Combat Gauze ™ чи інший для зупинки кровотечі. Потім повністю відпустіть, але не знімайте джгут (CAT турнікет) з кінцівки. В разі поновлення кровотечі ви зможете швидко його затягнути. Замінюючи джгут тиснучою пов’язкою або зупиняючи кровотечу з рани іншими методами, ви можете зберегти пораненому кінцівку.

ПОПЕРЕДЖЕННЯ!

Кровоспинний джгут являє собою небезпечний (в плані можливості втрати кінцівки) і болісний для пораненого засіб. Тому його використання повинно обмежуватися випадками, коли мова йде про можливість загибелі постраждалого в результаті крововтрати від критичної артеріальної кровотечі. Джгут повинен застосовуватися:

1) при артеріальній кровотечі (фонтануючий струмінь алої крові з рани);

2) при травматичній ампутації кінцівки;

3) при комбінованих ураженнях, як швидкий тимчасовий засіб для зупинки значної кровотечі з метою надання іншої життєво необхідної допомоги;

4) при наявності декількох постраждалих, що вимагають невідкладної допомоги, як швидкий тимчасовий засіб для зупинки значної кровотечі; 

5) в зоні обстрілу при кожній значній кровотечі при найменшому сумніві будь-яка кровотеча повинна розглядатися як значна і небезпечна, та має накладатися джгут для її зупинки.

В зоні укриття стан кровоспинного джгута та необхідність його застосування необхідно обов’язково перевіряти та в разі можливості застосовувати інші методи зупинки кровотечі.

Якщо кровоспинний джгут знаходився на місці накладення більше 6 годин, не робіть спроб його зняти! Зняття джгута після шести годин з моменту його накладення має бути виконане медичними працівниками.

7. Проведіть повний вторинний огляд пораненого. (Огляд „з голови до п’ят”)

Після того, як ви зупинили усі серйозні артеріальні кровотечі із області кінцівок, перевірили дихання та перев’язали проникаючі поранення грудної клітки, проведіть вторинний огляд та надавайте допомогу постраждалому одразу після виявлення нових ушкоджень.

Звертайте увагу на позу, положення, яке намагається прийняти поранений. Наприклад, „Поза жабки” (зігнуті в колінах та розведені ноги) свідчить про важкі поранення (таз, живіт), укорочення ноги та її розворот назовні – про перелом стегнової кістки, прагнення зайняти сидяче положення та порушення дихання – про пневмоторакс, тощо.

Оглядати необхідно як непритомних поранених, так і поранених з порушеною і збереженою свідомістю. Поранені не завжди можуть скаржитися на рани, які їх менше турбують, але які часто є не менш небезпечними.

Огляд починається з голови і продовжується до ніг, метою є знайти усі рани, які не помітили під час первинного огляду. Кожного разу, коли ваші руки в рукавичках зникають з очей під тілом, ви повинні негайно витягнути їх і перевірити, чи є на долонях кров. Якщо побачите кров, негайно обробіть виявлену рану та зупиніть кожну виявлену кровотечу, надаючи перевагу тиснучим пов’язкам, перш ніж продовжувати огляд.

Наступною метою є виявлення т. зв. відхилень тобто патологічної рухливості (там де її не повинно бути), інших анатомічних невідповідностей — деформацій, болю (якщо поранений притомний), крепітації (звуку, що виникає при натисненні на ділянки тіла пораненого, схожого на хруст снігу (або крохмалю), що свідчить про наявність повітря під шкірою або виникає при терті кісткових уламків один об одний)

Порядок повного огляду пораненого:

(1) Промацайте верх голови, стежачи за тим, чи є відхилення, кров і слухаючи, чи є крепітація.

(2) Промацайте боки голови, стежачи за тим, чи є відхилення, кров і слухаючи, чи є крепітація.

(3) Промацайте потилицю, стежачи за тим, чи є відхилення, кров і слухаючи, чи є крепітація, проте не піднімайте голову.

(4) Промацайте шийний відділ хребта, від основи черепа до початку грудних хребців, промацуючи кожен хребець на наявність відхилень від норми чи кровотечі.

(5) Загляньте у вуха, чи є там рідина – кров або спинномозкова рідина, покладіть шматок марлі під вухо/вуха, щоб зібрати рідину. Не намагайтеся зупинити її!

(6) Перевірте, чи є за вухами гематоми (внутрішня кровотеча, що збирається у цьому місці).

(7) Тепер візьміть рукою лоб і зафіксуйте голову для наступних чотирьох кроків.

(8) Фіксуючи голову, відкрийте очі і перевірте, чи зіниці однакового розміру, круглі і реагують на світло.

(9) Тримаючи голову, візьміть ніс і порухайте його в боки, дивлячися, чи є відхилення.

(10) Тримаючи голову, натисніть ребром іншої долоні на верхню щелепу під носом, перевірте, чи є відхилення (пам’ятайте, що через відхилення, кістки рухатимуться дуже швидко, тож готуйтеся забрати руку).

(11) Тримаючи голову, візьміть нижню щелепу та порухайте її повільно в боки, стежачи, чи є відхилення.

*В цей момент ми можемо або накласти шийний комір або відпустити лоб, залежно від механізму ушкодження.

(12) Потім ми перевіряємо шию на наявність зміщення трахеї або напухання яремних вен.

(13) Тепер складаєте руки чашечкою і заводите їх під плечі пацієнта, щоб перевірити, чи є там кров.

(14) Потім покладіть долоні на плечі і натисніть в напрямку ніг, стежачи за відхиленнями.

(15) Тепер поставте долоні на плечі по боках і стисніть до центру, стежачи за відхиленнями.

(16) Тепер покладіть долоні на плечові суглоби і натисніть вниз, стежачи за відхиленнями.

*Тепер вам потрібно розвести руки, щоб мати кращий доступ до ребер.

(17) Тепер покладіть долоні на ребра під пахви і стисніть їх до середини, стежачи за відхиленнями.

(18) Тепер покладіть долоні на грудну клітку, пальці торкаються ключиць, натисніть вниз, стежачи за відхиленнями.

(19) Тепер покладіть руки на боки нижче пахв і стисніть ребра до середини, стежачи за відхиленнями.

(20) Тепер покладіть руки на передню частину грудної клітки під грудьми, натисніть вниз, стежте, чи є відхилення.

(21) Тепер покладіть руки на нижні ребра і стисніть їх до середини, стежачи, чи є відхилення.

(22) Потім поставте одну долоню ребром в центр грудної клітки, на грудину і натисніть вниз, перевіряючи, чи є відхилення.

(23) Тепер просуньте руки під поперек, так щоб кінці ваших пальців торкнулися, перевірте, чи є на руках кров.

(24) Тепер намалюйте уявний хрест в центрі живота, промацайте кожен квадрат, склавши долоні одна на іншу, щоб створити рівномірний тиск. Усі чотири квадрати повинні бути однакові на дотик.

(25) Тепер переходите до тазового пояса. Знайдіть виступаючі місця на кістках тазу і натисніть спершу до середини, потім зверху вниз. РОБІТЬ ЦЕ ДУЖЕ ПОВІЛЬНО! Якщо кістки почнуть зміщатися, ви зразу ж це відчуєте і мусите негайно зупинити тиск!

(26) Далі промацайте по черзі руки і ноги, стежачи, чи є відхилення і кров.

(27) Нарешті підніміть ближчу до вас руку, підніміть її за голову пацієнта, дальшу руку перекиньте через груди, схрестіть ноги пацієнта у щиколотках, візьміть пацієнта за плече та стегна і перекотіть його до себе, сперши на свої коліна.

(28) У цьому положенні промацайте решту хребта від плечей до сідниць.

(29) Врешті, промацайте усю площу спини та сідниць, дивлячись, чи там є кров. Після цього покладіть пацієнта на спину.

Повний огляд, не дивлячись на його довгий опис, повинен проходити швидко і займати не більше хвилини. Тривалість огляду збільшується тільки на час надання допомоги при виявленні нових ушкоджень.

8. Надайте допомогу при виявленні переломів, опіків, інших ран та ушкоджень.

Переломи

Надання адекватної допомоги при переломах значно покращує стан поранених і є сильним протишоковим засобом. Див. Переломи та вивихи

!! З’ясуйте, які види шин є у вашому підрозділі та навчіться ними вправно користуватись. Навчіться використовувати у якості шини різні підручні матеріали.

Огляньте постраждалого на наявність переломів. Зверніть увагу на наступне:

(1) Уламок зламаної кістки може стирчати із шкіри.

(2) Постраждалий може відчувати біль, болісну чутливість, у нього може спостерігатися набряк та/або посиніння у певному місці, оніміння нижче ушкодження. Місце з болісною чутливістю або синцем, ймовірно, і є місцем перелому. 

(3) Одна рука або нога може здаватися коротшою за іншу, або суглоб може бути вивернутим у неприродне положення (зовні виглядатиме деформованим).

(4) Постраждалий може відчувати труднощі при спробі поворухнути враженою кінцівкою.

(5) У постраждалого значне пошкодження руки або ноги.

(6) Постраждалий почув «клацаючий» звук під час отримання поранення.

Накладіть шину на зламані кінцівки, використовуючи підручні матеріали або спеціальні шини, наприклад, універсальну складану шину (SAM splint) на плече, передпліччя або гомілку. Для накладання шини на зламану кінцівку можна використати два жорстких предмета (наприклад, прямі гілки дерева, дошки або наметові стійки). Для фіксації твердих об’єктів та збереження нерухомості поламаної кінцівки можна використовувати бинт або такі матеріали, як трикутні хустки та розірвану на смужки тканину.

 Накладання шини на ногу (див. малюнок 4-3)

 (1) Підкладіть матеріали, якими збираєтесь фіксувати шини до ноги (відрізки бінта, смужки матерії, трикутні хустинки) під коліно. Потім обережно пересувайте фіксуючі матеріали донизу та догори вздовж кінцівки, поки вони не стануть у потрібне положення.  

 (2) Використовуйте не менше двох  пов’язок вище та двох пов’язок нижче місця ушкодження (вище верхнього суглоба, між верхнім суглобом та місцем перелому, між місцем перелому та нижнім суглобом, нижче нижнього суглоба). При фіксації шини пов’язкою уникайте її накладення на місце перелому, що може призвести до додаткових ушкоджень.

(3) Розташуйте шини таким чином, щоб вони розташовувалися з обох боків пошкодженої гомілки або стегна. Якщо можливо, розташуйте шини таким чином, щоб зробити суглоб вище місця перелому та суглоби нижче місця перелому нерухомими. При переломі гомілки шина повинна виступати вище коліна та нижче гомілки. При переломі стегна шина повинна виступати вище стегна і нижче гомілки (стегно, коліно та гомілка будуть нерухомими).

!! Переконайтеся, що краї шини не тиснуть в область паху. Такий тиск може негативно вплинути на кровообіг.

(4) Покладіть підкладку (наприклад, тканину) між шинами та кінцівкою, на яку накладається шина. Покладіть більш щільну підкладку в область суглобів та чутливих зон, наприклад, пахової області.

(5) Обмотайте шини та кінцівку підкладеними під ногу фіксуючими матеріалами (бинтом, хусткою, смужками тканини), щоб її знерухомити в чотирьох місцях (див. п 2). Зв’яжіть кінці (хвости) кожної фіксуючої пов’язки у нековзаючий (простий, пластовий) вузол на зовнішньому жорсткому предметі та подалі від місця поранення. 

(6) Огляньте кінцівку на предмет ознак порушеного кровообігу. Матеріал, що фіксується повинен бути досить туго затягнутий, щоб щільно утримувати жорсткі предмети на місці, але недостатньо туго для перешкоджання кровообігу. Якщо ви виявите ознаки поганого кровообігу (наприклад, холодність, оніміння або відсутність пульсу), ослабте фіксуючі матеріали; впевніться, що краї шин не перешкоджають кровообігу та заново зав’яжіть косинкові пов’язки. 

!! Якщо в нозі продовжує спостерігатись поганий кровообіг, евакуюйте пораненого за першої нагоди.

 

Малюнок 4-3. Шина, яку накладено на перелом стегна.

Накладення шини на руку.

(1) Розташуйте шини таким чином, щоб вони розташовувались з обох боків пошкодженого плеча або передпліччя. Якщо можливо, розташуйте шини таким чином, щоб суглоб вище місця перелому та суглоб нижче місця перелому був нерухомим.

(2) Покладіть підкладку між рукою та шиною.

(3) Зафіксуйте шину за допомогою косинкових пов’язок, тканини, розрізаної на смужки, або інших фіксуючих матеріалів. Якщо можливо, накладіть дві косинкових пов’язки вище місця перелому та дві нижче місця перелому. Зробіть суглоб вище місця перелому та суглоб нижче місця перелому нерухомим.

(4) Огляньте кінцівку на предмет ознак порушеного кровообігу. Матеріал, що фіксується повинен бути досить туго затягнутий, щоб щільно утримувати шини на місці, але недостатньо туго щоби не перешкоджати кровообігу. Якщо ви виявите ознаки поганого кровообігу (наприклад, похолодіння, оніміння або відсутність пульсу), впевніться, що краї шин не перешкоджають кровообігу (наприклад, не тиснуть на під пахвову область) та заново зав’яжіть косинкові пов’язки.

!! Якщо в руці продовжує спостерігатися поганий кровообіг, евакуюйте пораненого за першої ж нагоди.

Для фіксації переломів кісток верхньої кінцівки та ключиці часто застосовують підвішення руки на косинці.  У разі підвішування пошкодженої руки на косинці в розпрямлену косинку укладають руку, один кінець косинки проводять між тулубом і рукою, а інший виводять на напліччя цієї ж руки (малюнок 4-4). Обидва кінці зав’язують (бажано розташувати вузол не на шиї), після чого вільний кінець косинки обертають навколо ліктя і  фіксують на передній поверхні пов’язки за допомогою шпильки.

При переломі ключиці, та кісток верхньої кінцівки можна накладати пов’язку Дезо (мал. 4-5А) або Вельпо (мал. 4-5Б) При цьому під пахву треба обов’язково підкласти невеликий ватно-марлевий (або з іншої тканини) валік. Ці пов’язки складні на перший погляд, але легко виконуються після кількох тренувальних спроб.  

Малюнок 4-5. Пов’язка Дезо (а) та Вельпо (б)

!! Знерухомлюйте кінцівки не тільки для допомоги при переломах, але і при інших ушкодженнях — вивихах, розривах зв’язок, ранах після зупинення кровотечі. Це припинить подальше ушкодження тканин, а в разі важких травм буде одним із  ефективних протишокових заходів. 

 Опіки

(1) Опіки обличчя, особливо ті, які відбуваються у закритих просторах, можуть призвести до ураження дихальних шляхів. Ретельно перевірте стан дихальних шляхів і насичення крові киснем у таких постраждалих і розгляньте питання щодо якнайшвидшої евакуації для хірургічного втручання з відновлення прохідності дихальних шляхів при дихальній недостатності або зниженні насичення крові киснем.

(2) Оцініть загальну площу опіків з точністю приблизно до 10%, використовуючи «Правило дев’яток» (голова це 9% поверхні тіла, руки по 9%, передня поверхня тулуба 18 %, задня поверхня тулуба 18 %, ноги по 18 %, проміжність 1%). Див. Опіки.

(3) Якщо наявний протиопіковий гель (наприклад First Aid Burn Cream) з охолоджуючою, антисептичною та знеболювальною дією або протиопікові серветки, або протиопіковий бинт — застосуйте їх. В разі відсутності спеціальних протиопікових засобів — накрийте область опіку сухою стерильною пов’язкою.

(4) При обширних опіках (> 20%), подумайте про укриття потерпілого теплоізоляційною ковдрою HRS або Blizzard Survival Blanket з набору для запобігання гіпотермії, щоб одночасно накрити зони опіку і запобігти гіпотермії.

(5) Розпочати інфузійну терапію якщо площа опіків більше 20% від загальної площі поверхні тіла негайно після установки в / в або внутрішньокісткового доступу.

(6) Проведіть знеболення та дайте антибіотики.

(7) Відповідно до приписів з тактичної медицини всі втручання при необхідності можуть бути виконані на обпаленій поверхні ділянки шкіри, або через пошкоджену ділянку шкіри потерпілого.

(8) Допомога в разі опіків від дії бойових запалювальних речовин.

9. Введіть знеболюючі та антибіотики з польової аптечки IFAK.

Якщо поранений постраждав внаслідок будь-якого поранення, скористуйтеся польовою аптечкою. Примусьте постраждалого, який здатний ковтати, прийняти всі чотири таблетки та запити їх водою з своєї фляги. Набір містить знеболювальні засоби (анальгетики) та антибіотики для запобігання інфікуванню. Використовуйте аптечку IFAK пораненого. Не використовуйте вашу польову аптечку, так як вона може знадобитися вам самим.

Прийом таблеток не є невідкладним заходом першої допомоги, але прийняти таблетки треба за першої зручної нагоди. Якщо поранений до зустрічі з вами ще не вжив таблетки з набору, ви повинні дати їх, як тільки ліквідуєте небезпечні для життя стани.

Знеболювання.

При слабкому та помірному болю достатньо вживання ненаркотичних анальгетиків з аптечки.

Якщо евакуація затягується можна давати знеболюючі повторно через 6-8 годин (в залежності від виду і дози препаратів, що застосовуються).

Наркотичні анальгетики повинні призначатись медиками підрозділу тільки пораненим з сильним болем.

Перед введенням наркотичних анальгетиків (морфіну, кетаміну або інших) запишіть дані скринінгової оцінки психічного статусу пораненого, використовуючи шкалу AVPU (Alert — у свідомості, Voice — реагує на питання, Pain — реагує на біль, Unresponsive — без свідомості). 

За пораненими, яким були введені наркотичні анальгетики, слід пильно спостерігати на предмет можливого розвитку обструкції дихальних шляхів, порушення дихання і кровообігу. Оцінюйте психічний статус за шкалою AVPU кожні 15 хвилин.

Наркотичні анальгетики можуть погіршувати стан при тяжкій ЧМТ. Необхідно враховувати цей факт при ухваленні рішення про вид знеболювання, але якщо поранений скаржиться на біль, то, ймовірно, ЧМТ НЕ настільки важка, щоб перешкодити їх введенню.

Антибіотики.

Будь-яка отримана бойова травма є забрудненою і несе потенційну загрозу розвитку раневої інфекції. До 10% поранених, що надійшли в військові шпиталі гинуть від ускладнень викликаних шоковим станом та інфекціями.

Тому раннє вжиття антибіотиків дуже важливий захід запобігання смертності поранених віл інфекції:

• при будь-якому пораненні вжити антибіотики з індивідуальної аптечки;

• при проведенні інфузійної терапії ввести в/в 1-2 г Цефтриаксону в 500 мл фізрозчину або в/м, якщо інфузійна терапія не проводиться.

10. Вжийте необхідних заходів для запобігання розвитку шокового стану або надайте допомогу при шоку, що вже розвинувся.

Шок – одне з найнебезпечніших ускладнень, що може призводити до загибелі поранених. Правильне та вчасне надання допомоги за системою C-A-B-C значно зменшує ризик його розвитку, але не виключає можливість його появи, хоча і зменшує його важкість. Смертність від ускладнень викликаних шоковим станом та інфекціями складає до 10 % серед госпіталізованих поранених.

Тому дуже актуальним є профілактика розвитку шоку та боротьба з його проявами на ранніх стадіях, коли його наслідки ще найменш небезпечні.

Гіповолемічний шок трапляється через несподіване зменшення об’єму рідини, що циркулює в кровоносній системі постраждалого. Як правило, до цього призводить сильна кровотеча, але причиною також можуть бути сильні опіки (другого та третього ступеню на 20 та більше відсотках шкіряних покровів), блювота, пронос та надмірне потовиділення.

Гіповолемічний шок може виникнути внаслідок втрати крові через внутрішню кровотечу (кровотеча в черевну або грудну порожнину). Ви не зможете зупинити внутрішню кровотечу. Цей стан потребує екстреної евакуації.

Ознаки та симптоми шоку включають наступне.

(1) Волога, але холодна (липка) шкіра, блідий або сіруватий колір шкіри та/або покрита плямами або синюшна шкіра навколо роту.

(2) Нудота

(3) Збудженість у початковій фазі змінюється на пригніченість або втрату свідомості

(4) Незвична спрага.

(5) Прискорене дихання (спочатку може бути уповільнене).

(6) Прискорений (>90 ударів в хвилину) та слабкий пульс

(7) Знижений тиск (систолічний <100 мм рт.ст.) на зап’ясті ледь помітний або відсутній (при тиску <90 мм рт.ст.)

!!! Зміна психічного стану (при відсутності травми голови) і ослаблення або відсутність периферичного пульсу є кращими індикаторами шоку на полі бою.

Потрібно вжити наступних протишокових заходів.

!!! Не чекайте на появу ознак та симптомів шоку. Ті ж самі протишокові заходи можуть бути вжитими і для запобігання шоку.

1. Припиніть дію ушкоджуючих факторів: (зупиніть крововтрату, накладіть шини на переломи, знерухомте уражені кінцівки).

2. Якщо поранений притомний, положіть його в протишокове положення (на спині з ногами, піднятими трохи вище рівня серця) (див. малюнок 3-6). Це допоможе його кровообігу. Для піднімання ніг можна використати колоду, польове оснащення, коробку, згорнуту польову куртку або інший стійкий предмет. Деякі випадки, в яких постраждалого не можна приводити в протишокове положення, наведені нижче.

(а) Пораненого у непритомному стані потрібно перевести безпечне положення на боці. Якщо пораненого знудить, видаліть пальцями те, що може викликати непрохідність дихальних шляхів пораненого.

(b) Поранений з можливим переламом хребта або серйозним пораненням голови повинен лежати на спині (без підйому ніг). Якщо можливо, зробіть його голову, шию та спину непорушними. Вставте назофарингеальний повітровод.

(с) Пораненого з відкритим пораненням черевної порожнини потрібно положити на спину із зігнутими у колінах ногами, щоб послабити тиск на черевну порожнину та зменшити біль.

(d) Пораненого з відкритим пораненням грудної порожнини потрібно посадити спиною до стіни, до дерева чи іншої опори або положити на землю постраждалим боком у безпечне положення на боці. Таким чином тиск на не постраждалу сторону грудної клітки зменшиться та полегшить виконання своїх функцій здоровій легені.

(е) Поранений з незначним пораненням голови повинен сидіти, спираючись на щось спиною, або лежати у безпечному положенні на боці пораненою стороною доверху.

!!! Не піднімайте ноги постраждалого до тих пір, поки на всі переломи нижніх кінцівок не буде накладено шину.

(3) Потрібно вжити заходів для запобігання перегріванню або замерзання постраждалого. Підкладіть під постраждалого керімат, покривало чи ковдру, щоб захистити його від температури або вологості землі (малюнок 4-6).

(а) У теплу погоду, розташуйте пораненого у затінку. Якщо немає природного затінку, зробіть штучний затінок, використовуючи покривало та колики або інші доступні матеріали. Обмахуйте його, якщо потрібно стимулювати випаровування поту.

(b) У холодну погоду накрийте постраждалого рятівною ковдрою Blizzard, ковдрою, покривалом або іншими доступними матеріалами, щоб йому було тепло та сухо. (малюнок 4-7).

!!! Втрата крові може призвести до значного зниження температури тіла, навіть у спекотну погоду.

!!! Нічим не накривайте джгут для зупинення кровотечі. Залиште його в такому вигляді, щоб медперсонал з легкістю його виявив.

Малюнок 4-6. Поранений у протишоковому положенні лежить на ковдрі.

Малюнок 4-7. Пораненого загорнуто у ковдри в холодну погоду.

(4) Розстібніть будь-який стискаючий одяг, в тому числі чоботи. Стискаючий одяг може ускладнити кровообіг.

(5) Відновлюйте обсяг втраченої рідини:

(a) Якщо поранений у свідомості та не має травми живота, давайте йому пити маленькими ковтками теплі напої.

(b) Бійці-рятувальники мають володіти навиком і мати відповідні засоби для встановлення внутрішньовенного доступу. Встановіть катетер 18G або систему для інфузії. Після цього розпочніть введення фізіологічного розчину.

Раннє встановлення внутрішньовенного доступу дуже важливе, тому що розвиток шоку супроводжується подальшим падінням артеріального тиску і встановити доступ з часом буде все складніше.

(5) Підбадьорюйте та заспокойте пораненого. Скажіть пораненому, що ви допомагаєте йому. Ви маєте бути впевнені у вашій здатності допомогти пораненому та бути готовим взяти на себе відповідальність. Ваші слова та дії можуть істотно вплинути на заспокоєння пораненого та зниження його схвильованості. Будьте уважними, коментуючи стан пораненого.

11. Розпочніть інфузійну терапію.

Після встановлення в/в або внутрішньокісткового доступу розпочніть інфузійну терапію спрямовану на відновлення об’єму циркулюючої крові. Введіть 500 – 1000 мл фізіологічного розчину.

Разом з розчином можна ввести антибіотик Цефтриаксон 1-2 г, в разі необхідності ненаркотичні і наркотичні анальгетики.

Якщо у постраждалого розвивається важкий геморрагічний шок при відривах однієї або декількох кінцівок, проникаючих пораненнях тулуба і внутрішній кровотечі, при іншій важкій кровотечі введіть 1 г транексамовой кислоти на 100 мл фіз. розчину або розчину Рінгера-лактату протягом 10 хвилин (правило 1-10-100) ще до початку інфузійної терапії.

Введення транексамовой кислоти повинно бути проведено не пізніше 3 годин після отримання травми.

Можливо повторне введення транексамовой кислоти в тій же дозі після введення інших розчинів.

12. Передайте інформацію про медико-санітарну обстановку командиру підрозділу.

При необхідності викличте військового парамедика (санітарного інструктора) з додатковими засобами.

Повідомте командира підрозділу, якщо поранений не зможе продовжити виконання бойового завдання.

13. Слідкуйте за пораненим. Слідкуйте за рівнем свідомості і диханням пораненого. З цією метою:

(1) Перевіряйте рівень свідомості пораненого (шкала AVPU) кожні 15 хвилин для того, щоб визначити чи змінився стан пораненого. Перевірка рівня свідомості пораненого особливо важлива в тому випадку, якщо поранений отримав травму голови. Зниження статусу за шкалою AVPU може свідчити про те, що стан пораненого погіршується.

(2) Якщо у пораненого відкрита травма грудної клітини, у нього порушилось дихання — розвивається прогресуючий гострий респіраторний дистрес-синдром (дихання стає більш важким та швидким) це може свідчити про напружений пневмоторакс, зробіть декомпресію грудної клітки за допомогою голки/катетера на рівні другого міжребер’я по середньоключичній лінії. Див Лекцію 9..

(3) Якщо поранений втрачає свідомість, або частота дихальних рухів менше двох вдихів/видихів за 15 секунд, вставте носоглотковий повітропровід.

(4) Слідкуйте за станом ран пораненого. Якщо було накладено джгут для зупинення крові, впевніться, що артеріальну кровотечу було зупинено. Якщо тиснуча пов’язка не зупиняє артеріальну кровотечу, то необхідно накласти джгут для зупинення крові. Затягніть пов’язки, якщо необхідно. Слідкуйте за результатами вашого втручання кожного разу, коли ви переміщуєте пораненого.

(5) Повідомте командиру підрозділу про істотні зміни в стані пораненого.

14. В разі необхідності підготуйте пораненого до евакуації.

Пораненого з накладеним джгутом, відкритою раною грудної порожнини, внутрішньою кровотечею або іншими серйозними або небезпечними для життя пораненнями потрібно евакуювати якнайшвидше. Якщо неможливо надати медичну допомогу, підготуйте пораненого до евакуації. Підготуйте постраждалого таким чином, щоб поранений не зазнав переохолодження під час транспортування.

(1) Запишіть дані вашої оцінки стану потерпілого та інформацію про надане лікування в польову медичну карту, карту надання першої допомоги потерпілому у військово-польових умовах або іншому подібному документі. Прикріпіть документ до одягу пораненого або покладіть його у відповідну кишеню на його одязі. Див Розділ(*).

(2) Запитайте медичну евакуацію (MEDEVAC), якщо необхідно. Разом з транспортом прибуде медичний персонал, який тепер надаватиме допомогу пораненому.

(3) Евакуюйте пораненого, використовуючи немедичні засоби (CASEVAK), якщо необхідно. Продовжуйте спостерігати за станом пораненого під час транспортування. Надавайте додаткову допомогу (звільніть повітряні шляхи, вставте носоглотковий повітропровід, виконайте декомпресія грудної клітки за допомогою голки і таке інше), якщо це необхідно. Слідкуйте за станом ран та вживайте заходів щодо припинення нових кровотеч. Затягніть наявні пов’язки за допомогою додаткових пов’язок та бандажів, якщо необхідно.

(4) У випадку травматичної ампутації, евакуюйте ампутовану кінцівку разом із пораненим. Якщо можливо, очистіть її від сторонніх часток, нещільно загорніть у марлеву серветку, змочену соляним розчином, покладіть в пластиковий пакет або огорніть тканиною і покладіть у прохолодний контейнер.

УВАГА: Не заморожуйте ампутовану кінцівку.

Не кладіть ампутовану кінцівку у воду.

Не кладіть ампутовану кінцівку безпосередньо на лід.

Не використовуйте сухий лід для охолодження ампутованої ноги.

Не кладіть ампутовану кінцівку в поле зору постраждалого.

Транспортування пораненого на ношах.

Якщо ви керуєте командою носильників, розташуйтесь біля правого плеча пораненого. Це найкраща позиція для спостереження за станом пораненого при перенесенні його на ношах. Носильники опускаються на ближче до нош коліно та беруться за ручки нош (малюнок 4-8А). За командою керівника, четверо носильників одночасно піднімають ноші (малюнок 4-8В). За командою керівника носильники починають рухатись одночасно та несуть пораненого до медичного пункту або пункту зібрання поранених.

Малюнок 4-8. Команда носильників, що складається з чотирьох осіб (керівник біля правого плеча пораненого)

А Команда готується підняти ноші.

В Команда після піднімання нош та готова до початку руху.

Переходьте до наступного етапу — евакуації з поля бою.